Dit navn*
Din e-mail*
Barnets navn*
Barnets fødselsdato*
Årsag til besøg*
Hvornår opstod problemet?*
Fødsel (vaginalt, kejsersnit, komplikationer):*
Er det første barn?* JaNej
Fødselsvægt og længde:*
Ernæring:* BrystFlaskeBegge
Bøvser:* HyppigtSjældent
Gylp:* HyppigtSjældent
Afføring (hyppighed, konsistens, farve):*
Tager barnet sut?* JaNej
Søvnmønster:* Typisk for dag: Typisk for nat:
Vil barnet ligge på maven?* JaNej
Hvor længe ad gangen (minutter)?*
Får barn eller mor medicin?* JaNej
Hvilke(n)?*
Er der arvelige sygdomme i familien?* JaNej
Du bedes besvare dette spørgeskema ved at udfylde de tomme felter bedst muligt og sende det til Højbjergklinikken. Det giver behandleren mulighed for at være allerbedst forberedt til at behandle barnet.